Hudcancer följdes inte upp (SU 535-258/13)

Patient som remitterades från verksamhetsområde Hud för borttagande av något som man bedömt vara hudcancer, malignt melanom, på ena skuldran. Opererades bort enligt vårdprogram av läkare A och skickades för vävnadsundersökning. Läkare A dokumenterade i journalen att fortsatt uppföljning skulle ske då svar på vävnadsundersökningen kommit. När svaret kom en knapp månad senare var läkare A ej i tjänst och svaret gick till läkare B som skrev en plan på remissen som lades i mottagningens postlåda.

Lådan sorteras två gånger om dagen och lämnades till ansvarig "akutsekreterare". Dokumentet skannas senare in i patientens journal utan att några åtgärder vidtas och utan att det kontrolleras att det finns en uppföljning för patienten i det administrativa systemet. Tjugo månader senare noterade en sekreterare som var ansvarig för cancerregistret att patienten ej fått besked eller uppföljning. Patienten kallas skyndsamt. Patienten har då en misstänkt dottertumör av grundsjukdomen vilket besannas av vävnadsundersökning . Patienten följs nu upp med vidare utredning.

Diarienummer SU 535-258/13

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2014-10-28

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m