Hjärnblödning och höftfraktur efter fall på sjukhuset

Två dygn efter ankomst till sjukhuset går patienten upp och trillar. Röntgen visar liten, traumatisk blödning i hjärnan samt en höftfraktur, som därpå opereras. Därefter kommer patienten upp och får röra på sig, men blir allt sämre och avlider slutligen.

Patient som inkommer på grund av bröstsmärta och som bedöms ha en liten hjärtinfarkt. På natten två dygn efter ankomst till sjukhuset går patienten upp och trillar. Röntgen visar liten, traumatisk blödning i hjärnan och en höftfraktur. Patienten överflyttas för operativ åtgärd av höftfrakturen. Därefter kommer patienten upp och får röra på sig, men blir så småningom allt sämre och avlider slutligen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Rutiner för fallriskbedömning ska gås igenom.
  • Förbättrad följsamhet till rutin för fallriskbedömning.
  • Säkra rutiner så att anhöriga blir informerade vid förändring eller försämring av patientens tillstånd.
  • Rutiner för avvikelsehantering ska förtydligas och följas upp.
  • Översyn av bemanning samt minskad arbetsbelastning.
  • Diskussion med berörda angående bemötande.

Socialstyrelsens beslut 2013-04-03

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsen konstaterar att detta är ytterligare en inträffad händelse som anmälts enligt Lex Maria där en patient fallit på berörd avdelning och det saknas fallriskbedömning och journalanteckningar om detta. Vårdgivaren har dock gjort en utredning av händelsen. De åtgärder som föreslås är adekvata och i enlighet med följsamhet till lagstiftningen. Socialstyrelsen finner ändå anledning att rikta kritik mot verksamhetsansvariga för hur handläggningen skett.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-04-03 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m