Handskriven ordination feltolkas – patient får tio gånger för hög insulindos, SU 535-85/15

En patient med nyupptäckt diabetes mellitus ordineras successivt insulindoser. Då doserna kontinuerligt förändras skrivs de för hand in på ordinationslista. En sådan handskriven ordination feltolkas och patienten får av misstag 21 enheter insulin istället för 2 Internationella enheter. Misstaget upptäcks omgående, patienten får perifer venkateter och  övervakas med blodsockerkontroller varje timme det närmaste dygnet. Kontrollerna ligger bra och ingen ytterligare åtgärd krävs. Patienten lider ingen skada.

Diarienummer SU 535-85/15

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2015-07-28

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m