Fyra fall av fördröjda svar om patologisk diagnostik av vävnadsprover

Efter gynekologiska operationer har i fyra patientfall fördröjning av patologisk undersökning och diagnostik av vävnadsprov skett, vilket inneburit försenade behandlingar. Det kan ännu inte bedömas om fördröjningen lett till sämre behandlingsresultat.

I tre av patientfallen har cancermisstanke eller klar cancer förelegat. PAD-svar begärdes i dessa fall med medicinsk hög prioritet, motsvarande svar inom fem arbetsdagar. PAD-svar har i dessa fall erhållits efter 43, 69 respektive 138 dagar efter operation och remiss för PAD.

I ett patientfall var frågeställningen cellförändring, atypi. PAD-svar begärdes i detta fall med normal prioritet. Svar erhölls efter 107 dagar och visade då cancer.

Efterföljande behandling med cellgifter och strålbehandling har genomförts enligt aktuella rutiner i alla fyra patientfallen. Någon kvarvarande cancer eller återfall av tumör har inte kunnat påvisas i något fall vid den uppföljning av kontroll som skett.

Uppföljningstiden för alla patienter är dock kort. Det kan ännu inte bedömas om den fördröjning som har skett av behandling långsiktigt innebär sämre behandlingsresultat. Dock kan en ökad risk för återfall av cancer och en allvarlig vårdskada inte helt uteslutas.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Ett åtgärdsprogram har tagits fram i samverkan mellan verksamhetscheferna vid Gynekologi och reproduktionsmedicin samt Klinisk patologi och cytologi. Det omfattar en översyn av den diagnostiska processen för gynekologiska vävnadsprover, utveckling och införande av ett digitalt system för bildhantering vid Klinisk patologi och cytologi samt rekrytering av patologer och etablering av en sektion för gynekologisk patologi inom Klinisk patologi och cytologi. Vidare ska rutiner utvecklas för bevakning och prioritering av obesvarade prover inom Klinisk patologi och cytologi, samt för förbättrad information till remittenterna. Inom Gynekologi och reproduktionsmedicin ska rutinerna för bevakning av påminnelser när det gäller PAD-svar skärpas.

Socialstyrelsens beslut 2012-12-17

Socialstyrelsens bedömning: Den åtgärdsplan för förbättringsåtgärder som tagits fram inom Klinisk patologi och cytologis verksamhet är relevant. Det är positivt att rutinerna för bevakning av svar på vävnadsprover inom Gynekologi och reproduktionsmedicin skärps. 

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-17 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m