Förväxling av läkemedel vid ögonbehandling

När ett läkemedel gavs till patienten skedde en förväxling, så att patienten fick fel behandling i ögat. Förväxlingen upptäcktes strax därefter. Tre dagar efter förväxlingen fick patienten som reaktion en svullnad i ögat under cirka två veckor.

Patienten kom till ögonkirurgisk mottagning för läkarbesök med planerad läkemedelsbehandling. Då läkemedlet skulle ges skedde en förväxling, så att patienten fick behandling i ögat med läkemedlet Mitomycin i stället för som planerat med läkemedlet Fluorouracil. Förväxlingen upptäcktes strax därefter. Tre dagar efter förväxlingen fick patienten som reaktion på den felaktiga behandlingen en svullnad i ögat under cirka två veckor.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • De två läkemedlen har mycket lika förpackningar. Verksamheten ändrade omedelbart efter händelsen så att de två läkemedlen inte förvaras i samma läkemedelsförråd.
  • Läkemedelsleverantören har ombetts att förändra utseendet på förpackningarna, så att de är mindre lika.
  • Verksamheten har startat översyn av de lokala läkemedelsrutinerna, så att högsta säkerhet i läkemedelshanteringen ska säkerställas.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-10

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsens föreskrifter samt vårdgivarens rutiner för läkemedelshantering har inte följts. Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m