Förväxling av läkemedel gav andningsförlamning

Patient med svår reumatisk sjukdom, stelhet i halsryggen och lungpåverkan som inkom för mindre operation. På grund av omfattande sjukdomshistoria med förväntad svår luftväg skulle operationen utföras på specialistsjukhus. Planering och förberedelser inför operationen var rigorösa. Man ämnade säkra luftvägen med "vaken fiberintubation", det vill säga att under lugnande medicinering ha bevarad egenandning och med hjälp av ett så kallat fiberbronkoskop föra ner ett plaströr i halsen på patienten att ventileras genom för att sedan fördjupa narkosen och ge muskelavslappnande läkemedel.


Efter att man börjat ge lugnande medicinering upptäcker patienten att det är svårt att andas vilket successivt förvärras till synlig andningspåverkan. Då upptäcks att patienten fått muskelavslappnande läkemedel istället för lugnande. Man försöker skapa fri luftväg med hjälp av så kallad svalgtub men den har inte avsedd effekt och inte heller en så kallad larynxmask skapar fri luftväg. Efter flera försök lyckas man med hjälp av fiberbronkoskopet föra ner plaströret i halsen och skapa fri luftväg. Operationen genomförs som planerat. Patienten får ligga kvar i respirator på sjukhuset över natten och klarar därefter sin andning på egen hand. Patienten är idag helt återställd.

Ärende SU 535-288/13

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-12-19

Ärendet avslutas

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-12-19

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m