Förväxling av identitet vid blodprovstagning (SU 535-29/14)

Sköterska 1 förberedde provtagning på patienten och skrev ut identitetsetiketter, men identiteten på etiketterna kontrollerades inte med patienten. Sköterska 1 bad sköterska 2 om hjälp med provtagning eftersom patienten var svårstucken. Inte heller sköterska 2 kontrollerade identiteten. Vid analys av blodgrupperingen på blodcentralen larmade säkerhetssystemet, eftersom patienten hade fel blodgrupp i förhållande till tidigare blodgrupperingar. De utskrivna etiketterna på blodgrupperingsprovet tillhörde fel patient, vilket skulle ha upptäckts vid identitetskontroll. Bidragande orsak till händelsen var att flera datorer är kopplade till etikettskrivaren. Ingen vårdskada uppstod.

Diarienummer SU 535-29/14

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2015-03-05

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m