Förlängd operation då ytterligare benbrott upptäckts under pågående ingrepp

En person som fallit ur sin rullstol körs till akutmottagningen Mölndal för ortopedisk bedömning. Undersökningen inger misstanke på benbrott, och patienten opereras. Under ingreppet konstateras ytterligare benbrott, vilket leder till förlängd operation.

En rullstolsburen person hade vid transport i specialfordon i samband med inbromsning fallit ur rullstol. På grund av misstanke om skada körs patienten till akutmottagningen Mölndal för ortopedisk bedömning. Undersökning inger misstanke på benbrott, vilket bekräftas på röntgen. Det beslutas om operation. Under operationen konstateras ytterligare benbrott, vilket leder till förlängt operativt ingrepp. Patienten är relativt medtagen mot slutet av operationen, vilket har inneburit en risk. Benbrotten har läkt och patienten har kunnat rehabiliteras.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Den genomförda händelseanalysen genomgången med berörd personal inom ortopedi och akumottagning.
  • Ny rutin med frikostig inställning till röntgenundersökningar på paraplegiska (halvsidigt försvagade) patienter.
  • Tydligare dokumentation i patientjournalen.
  • Utbildningsinsatser för införande av kommunikationsmodellen SBAR (Situation-Bakgrund-Assessment-Rekommendation) för säkrare kommunikation mellan vårdpersonal.
  • Tolk ska användas frikostigt (även telefontolk).

Socialstyrelsens beslut 2012-01-31

Socialstyrelsen bedömer verksamhetens föreslagna åtgärder som adekvata, men emotser en redogörelse för när och hur de föreslagna åtgärderna har implementerats i verksamheten. Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 1 mars 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-01-31 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-04-11

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-04-11 >>>

 

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m