Fördröjd cancerdiagnos efter utebliven kallelse till hälsokontroll mammografi

En patient som efter bröstcanceroperation slutkontrollerats i klinisk mammografi januari 2008, fick därefter ingen kallelse till hälsokontroll mammografi. Sedan hon själv tagit kontakt januari 2011 genomförs hälsokontroll, varvid ny bröstcancer upptäcks.

Patienten hade opererats för bröstcancer flera år tidigare. Efter besök på bröstteamet, Kirurgi, planeras så kallad klinisk mammografi i stället för hälsokontroll mammografi, och därför sätts hon på så kallad spärrlista till hälsokontroll (innebär att patienten inte kallas till hälsokontroll). Klinisk mammografi utförs i januari 2008. Detta var en slutkontroll, men ingen information lämnas till enheten för mammografi om att kvinnan skulle återgå till att kallas till hälsokontroll mammografi. När hon i januari 2011 ringer till enheten för mammografi för att efterfråga tid till hälsokontroll upptäcks att hon fortsatt står på spärrlistan. Ny hälsokontroll mammografi genomförs, varvid ny bröstcancer upptäcks. Den nya cancerdiagnosen kan ha fördröjts på grund av detta.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ändrade rutiner så att administratörerna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset hanterar spärrlistan även för de privata vårdgivare som utför hälsokontroll mammografi.
  • Om en kvinna vill stå på spärrlistan registreras detta i radiologins datasystem, och två brev sänds till henne – det ena med information och det andra med blankett för underskrift att hon önskar stå på spärrlistan.
  • Bröstmottagningen informerar mammografin, via remiss för slutkontroll eller brev, om patienter som efter bröstcanceroperation ska återgå till mammografi hälsokontroll. Listan över dem som ska återgå till hälsokontroll stäms av varje månad för att se om någon är aktuell för bokning respektive avbokning till hälsokontroll.
  • Kontinuerlig information om rutinerna på arbetsplatsträffar samt regelbunden uppföljning med Bröstmottagningen. I oktober planeras teammöte (radiologi, bröstmottagning, cytologi, patologi och onkologi) för uppföljning.

Socialstyrelsens beslut 2012-05-29

Socialstyrelsen bedömer att vårdgivaren vidtagit adekvata åtgärder med anledning av den anmälda händelsen. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m