Fördröjd behandling efter att svar om analys av vävnadprov inte uppmärksammats

Patienten har en förändring i ändtarmen, vilken avlägsnas våren 2010.  En månad senare görs en anteckning att analysen av vävnadsförändringen har inkommit. När patienten inkommer sommaren 2011 finner man en relativt stor ändtarmscancer.

Patienten genomgår fiberoptisk tarmundersökning våren 2010 på grund av förändring i ändtarmen. Förändringen avlägsnas och den som utfört undersökningen gör en månad senare en anteckning att analysen av vävnadsförändringen har inkommit. Man bestämmer kontrollundersökning om knappt 2 månader efter första gången, och man finner då helt normala förhållanden vid platsen för där man tog bort förändringen. Man beställer ny kontroll om 1 år. När patienten inkommer sommaren 2011 finner man en relativt stor ändtarmscancer, som har avsatt dottertumörer i övriga kroppen. Då man går igenom vävnadssvaret av den borttagna förändringen visar det på cancer "av allt att döma radikalt taget".

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Utarbetat gemensam rutin för PAD-hantering (PAD = patologanatomisk diagnostik) inom hela verksamhetsområdet.
  • Ordnat åtkomst av PAD-svar via datalänk från Klinisk patologi och cytologi.
  • Översyn av rutin för dokumentation och signering i patientjournalen.
  • Information till läkare om vikten av daglig signering och riskerna med "massignering".

Socialstyrelsens beslut 2012-10-08

Vårdgivaren ska vidta följande åtgärder:

  • Säkerställa rutinerna för hantering av utgående remisser vid Kirurgi Östra.
  • Säkerställa signeringsrutiner i patientjournalen och följsamheten till dessa vid Kirurgi Östra.

Redovisningen av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 10 december 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-08 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-12-04

Återrapportering: Socialstyrelsen mottog den 3 december återrapportering från verksamheten om att rutinerna för hantering av PAD-svar och signering/vidimering av detta har ändrats.

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-04 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m