Fördröjd behandling av blodproppar i lungorna efter operation

Patienten var snabbt på benen efter operation, men fick senare viss andfåddhet. Undersökning visade blodproppar i lungorna, men behandling insattes först efter ett par dagar. Man avstod från primär behandling därför att patienten hade mobiliserats snabbt.

Patienten hade genomgått fiberoptisk undersökning av tjocktarmen i narkos vid annan vårdinrättning. Efter undersökningen klagade patienten på svåra buksmärtor, och fördes till akutmottagning med misstanke om skada på tjocktarmen. Patienten opererades akut ett par timmar senare, och man fann en pågående blödning och hål på tjocktarmen. Efter operationen mobiliserades patienten snabbt, och var uppegående påföljande dag.

Sex dagar efter operationen hade patienten viss andfåddhet, och datorundersökning av bröstkorgen visade blodproppar i lungorna med begränsad utbredning. Patienten fick inte behandling mot proppar från början, utan den insattes först efter ett par dagar. Anledningen till att man avstod från primär behandling var att patienten mobiliserades snabbt.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • WHOs checklista fylls i fråga för fråga på datorn i systemet Operätt och det ska inte vara möjligt att komma vidare innan det är gjort.
  • Sjuksköterskor inom Kirurgi Östra ska få information om befintlig rutin och vilket ansvar denna rutin medför.
  • Information till läkare och sjuksköterskor inom Kirurgi Östra att befintliga rutiner ska följas oavsett patientens mobiliseringsgrad.
  • Fler läkare som rondar under helger, vilket möjliggör grundligare bedömningar av varje patient.
  • Helgrondande läkare skriver själva daganteckningar på de patienter där nya bedömningar gjorts.

Socialstyrelsens beslut

Socialstyrelsens bedömning: Hälso- och sjukvårdspersonalen i verksamheten har brustit i följsamhet till gällande rutiner för proppförebyggande läkmedel i samband med operation. Patienten fick en allvarlig skada i samband med bukoperationen. Det framgår även bristande följsamhet till rutiner vid misstänkt propp i lungan.
    Socialstyrelsen finner att verksamhetens interna analys innehåller relevanta förslag på åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m