För tidigt födda tvillingar flyttades mellan sjukhus SU 535-432/14

Ett par tvillingar som fötts mycket för tidigt intensivvårdades först på neonatalavdelning på SU. Efter 7 veckor uppstod platsbrist varvid  barnen, som då uppfattades som medicinskt stabila flyttades till annat sjukhus. Den ena tvillingen fick dock tecken till allvarlig tarmsjukdom och återfördes efter två veckor till SU. Den andra tvillingen fick en vecka senare föras till SU för att sätta en kärlkateter men återgick till det andra sjukhuset. Det barnet fick återkomma till SU efter några dagar eftersom den första tvillingens tillstånd förvärrades. Båda barnen hade fått bärarskap av en tarmbakterie, serratia marcescens. Den första tvillingen utvecklade en blodförgiftning av denna bakterie och avled vid 4,5 månaders. Anmälan avser dels flytten av barnen pga platsbrist, dels den vårdrelaterade infektionen. Båda frågeställningarna utreds i en händelseanalys.     

Diarienr SU 535-432/14

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2015-10-01

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m