För stora doser bedövningsmedel under förlossningsarbete

En kvinna fick under förlossningsarbete symptom på havandeskapsförgiftning och gavs då behandling mot detta. Senare upptäcktes att patienten fått över maximal dos av lokalbedövningsmedel.

En kvinna i förlossningsarbete fick ryggbedövning, EDA. Hon förlöstes och efteråt gavs lokalbedövning för att man skulle sy bristning och klipp. Lokalbedövningen gavs i form av gel och spray och man infiltrerade även i vävnaden.

Cirka två timmar efter förlossningen började patienten besväras av huvudvärk varvid blodtryck kontrollerades. Dessutom togs prover för så kallad preeklampsi, havandeskapsförgiftning, och värdena var normala. Patienten utvecklade ökade symptom med uttalad trötthet och stegrande reflexer med fotklonus (fenomen vid test av fotens reflexer).

Man beslöt flytta patienten till specialförlossningen, men innan dess fick patienten ett kort krampanfall och var okontaktbar under 20 - 30 sekunder. Symptomen tolkades som kramper inom havandeskapsförgiftning och man gav behandling, magnesium, samt lugnande. Patienten övervakades enligt rutiner efter havandeskapsförgiftningsanfall. Blodprover för detta var normala och patienten kunde skrivas ut väsentligen besvärsfri.

Patienten skrevs hem, men efter förlossningen uppmärksammades att patienten fått stora doser lokalbedövningsmedel, över maximal dos enligt FASS. Vid återbesök har patienten enligt journalanteckning mått bra.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Nya rutiner för lokalanestesi är införda.
  • Lokalbedövning med Carbocain är införd i generell ordination.
  • Listan med Generella Ordinationer reviderad så att maximal dos tydliggjorts.
  • Listan med Generella Ordinationer ingår i verksamhetens PM på intranätet för lätt åtkomst
  • Rutinerna vid suturering på förlossningsavdelningen har ändrats så att givna läkemedel ska finnas kvar i patientrummet och rapporteras i samband med att ny personal tar ansvar för patienten.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-14

Socialstyrelsens bedömning: Verksamheten har vidtagit adekvata åtgärder för att hindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m