För gammalt preparat användes av misstag vid isotopundersökning

En nuklearmedicinsk undersökning med frågeställning bimjälte skulle genomföras på avdelningen. Vid denna undersökning märks röda blodkroppar med 99m-Tc. För att blodkropparna ska kunna märkas ges först en injektion av tennjon. Tennjon kommer i en ampull och till det pulver som finns i ampullen tillsätts natriumklorid.

Tennjon levereras på undersökningsdagen från sjukhusets isotopintag och förvaras i kylskåp. När tennjonen skulle hämtas tog man av misstag en gammal ampull som av oklar anledning fanns kvar i kylskåpet och hade tillretts för en annan undersökning. Den gamla ampullen var märkt med datum för tillsats av natriumklorid. Man tillsatte mer natriumklorid och injicerade tennjon från den gamla ampullen. Undersökningen fortsatte sedan enligt metod- beskrivningen. Vid bildtagning upptäcktes att det inte blivit någon inmärkning av röda blodkroppar utan man såg upptag i ventrikeln som vid injektion av fritt perteknetat.

Undersökningen gjordes om några dagar senare och patienten hade då inte fått några besvär eller men av den gamla tennjonen.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-08-13

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-08-13 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m