Fick 13 gånger för hög dos av blodförtunnande dropp

En patient på intensivvård efter operation fick blodförtunnande dropp. I samband med överföring till vårdavdelning fick patienten 13 gånger för hög dos av den blodförtunnande medicinen under cirka fem timmar. När överdoseringen upptäcktes avbröts droppet.

 En ung patient genomgick kärlrekonstruktion, vårdades efter ingreppet på intensivvårdsavdelning och överflyttades därefter till vårdavdelning. Då erhöll patienten blodförtunnande medicin som dropp på grund av en liten propp i den inopererade kärlrekonstruktionen. I samband med överföringen till vårdavdelningen fick patienten 13 gånger för hög dos av det blodförtunnande läkemedlet under cirka fem timmars tid. När överdoseringen upptäcktes avbröts droppet, och man gav behandling för att öka blodets levringsförmåga. Därefter hade patienten under cirka en timma för lite blodförtunningsmedicin.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Öka förutsättningarna för säker kommunikation. Arbete pågår med att införa kommunikationsmodellen SBAR (som står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation)
  • Öka förutsättningarna för en patientsäker överflyttning. Samarbete ska initieras.
  • Säkra rutinerna för läkemedelsordinationer vid överflyttningar. Utforma checklista som ska användas i samband med överflyttning av patient från barnintensivvårdsavdelning till vårdavdelning.
  • Säkra rutinen för användning av läkemedelsprotokoll till sprutpumpar. Utbildning och genomgång ska ske av sprutpumparnas läkemedelskontroll.

Åtgärderna genomförs enligt fastställd tidsplan. Uppföljning kommer att ske senast tre månader efter att åtgärdsplanen genomförts.

Socialstyrelsens beslut 2013-05-06

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har klarlagt händelseförloppet och synliggjort de faktorer som bedömts ha påverkat händelsen. De åtgärder som vårdgivaren vidtagit eller planerar att vidta bedöms minska risken för att en liknande händelse inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-05-06 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m