Felplacerat clips orsakade leverbesvär

Ett clips sitter fel och stänger av gallgången efter en operation i gallblåsan. Det orsakar gul hud och höjda leverprover hos patienten. Vid en ny operation får patienten en gall-tarmförbindelse och mår sedan bra.

En patient som har gallstenssjukdom opereras med laparoskopisk cholecystektomi, utskärning av gallblåsan med titthålskirurgi.

Efter operationen får patienten smärtor, stigande leverprov och blir gul i ansiktet. Vid tiden för utskrivning från sjukhuset är patientens hud fortfarande gul och ett återbesök planeras om tre-sex veckor. Patienten återkommer redan efter ett par dagar med stigande leverprov och tilltagande gulhet i huden. Ett beslut fattas om en ny operation som dock måste dröja tre månader på grund av inflammation i operationsområdet.

När operationen senare utförs noteras att ett så kallat clips sitter på fel ställe och stänger av gallgången. En Roux en Y, det vill säga en gall-tarmförbindelse, anläggs för dränering av galla. Patienten mår vid kontroll bra med normala prover och normala ultraljudsundersökningsfynd.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Tagit fram handlingsplan för hanterande av patienter med förhöjda levervärden efter laparoskopisk cholecystektomi.
  • Reviderat och aktualiserat rutin för omhändertagande efter operation.
  • Utredning angående införande av cholangiografi (röntgenundersökning av gallgångarna) under operation.

Socialstyrelsens beslut 2013-02-13

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig omfattning. Vidtagna och planerade eventuella åtgärder bedöms som adekvata.

Vårdgivaren ska inkomma med:

  • redovisning av rutiner för samverkansformer med vuxenkirurgin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, vid galloperationer på barn.
  • rapport om ställningstagande till utrustning för peroperativa cholangiografiundersökningar vid operationsavdelningen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus.
  • rapport om rutiner om kvalitetskontroll, till exempel rapportering till kvalitetsregistret avseende galloperationer på barn.

Redovisning/rapport ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 15 mars 2013.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-13 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2013-04-26

En redovisning av åtgärder har skriftligt återrapporterats till Socialstyrelsen:

  • redovisning av rutiner för samverkansformer med vuxenkirurgin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, vid galloperationer på barn.
  • möjligheter till cholangiografiundersökningar vid operationsavdelningen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus.
  • rapport om rutiner om kvalitetskontroll och införande av  rapportering till kvalitetsregistret "Gallriks" avseende galloperationer på barn.

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har redovisats.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-04-26 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m