Felbehandling på grund av att journal från annan verksamhet inte var tillgänglig

En patient, som ordineras antibiotika för rosfeber, drabbas av allergisk reaktion på läkemedlet. I patientens psykiatriska journal finns en varning för överkänslighet mot just det läkemedlet. Psykiatrijournalen kan dock inte läsas inom andra verksamheter.

En patient med svullna ben och misstänkt rosfeber på underben söker på akutmottagningen. Där blir patienten av läkare ordinerad antibiotika för rosfeber. Vid hembesök tre dagar senare är patienten svårt medtagen av utslag och andningsproblem. Patienten förs till akutmottagningen, där man noterar utslag över hela kroppen, hög feber och misstänkt allmän blodförgiftning. Man bedömer att patienten drabbats av en allergisk reaktion på läkemedlet. Patienten läggs in, behandlas, förbättras och kan skrivas ut. Anmälan gäller det faktum att patienten i sin psykiatriska journal har en varning för läkemedelsöverkänslighet mot just det läkemedlet som ordinerades på akutmottagningen. Denna varning syns endast i psykiatrijournalen och kan inte läsas av personalen på andra verksamheter.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Sjukhuset arbetar med planering för en gemensam patientjournaldatabas, så att informationen följer med patienter mellan olika verksamheter.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-23

Socialstyrelsen konstaterar att vårdgivaren utfört en internutredning, men vilka åtgärder som genomförts är oklart. Vårdgivaren ska redovisa

  • vilka åtgärder som är vidtagna, eventuell tidsplan och
  • hur åtgärderna är implementerade i verksamheten samt
  • uppföljning av genomförda åtgärder.

Redovisningen ska vara Socialstyrelsen till handa senast 28 september 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut  2012-08-23 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2012-10-23

Vårdgivaren har redovisat följande åtgärder till Socialstyrelsen:

  • Ett regionalt projekt pågår med att införa patientöversikter där bland annat varningsregistreringar kommer att presenteras.
  • Rutinerna för dokumentation kring varningsregistreringar kommer att ses över.

Socialstyrelsens bedömning: Planerade åtgärder har redovisats för att förhindra att liknande händelser inträffar. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-23 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m