Felaktig ordination av läkemedel

Vid ordination av läkemedel till en patient, som nyligen vårdats inom annat verksamhetsområde, utgick man från läkemedelslistan tillhörande den andra verksamheten. Ordinationen skulle ha lett till för hög dos. Detta upptäcktes och patienten gavs rätt dos.

Patienten lades in på aktuell vårdenhet på grund av benbrott kort tid efter utskrivning från vårdenhet inom annat verksamhetsområde på samma sjukhus. Vid ordination av läkemedel utgick man från den nyligen upprättade läkemedelslistan i läkemedelsmodulen tillhörande det andra verksamhetsområdet, och läkemedlet Resonium ordinerades i enheten dospåsar i stället för gram då enheten dospåsar var förvalt i det andra verksamhetsområdets läkemedelsmodul.
 
Den felaktiga ordinationen, som skulle resulterat i för hög dos av aktuellt läkemedel, upptäcktes av sjuksköterska som efter konsultation gav patienten rätt dos. När en annan sjuksköterska i nästa skede skulle administrera läkemedlet upptäcktes att dosen återigen var felaktig. Efter ny konsultation gavs rätt dos. Patienten har inte vid något tillfälle fått felaktig dos av läkemedlet.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Kontakt ska tas med läkare för rättning av felaktig ordination.
  • Introduktionsutbilning för läkare i läkemedelsmodulen med checklista. Uppföljning efter två veckor. Utbildningsansvarig ska utses.
  • Framtida avvikelser gällande läkemedelsordination ska dokumenteras i datorjournalen Melior och inte i läkemedelsmodulen.
  • Dosenheter i läkemedelsmodulen ska inte vara förvalda.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-31

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som verksamheten vidtagit är relevanta för att förhindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m