Felaktig hantering av provsvar

Patienten genomgick biopsi och skrevs ut i väntan på vidare vård. Berörd vårdavdelning fick preliminärsvar om biopsin. Det definitiva svaret avvek från det preliminära svaret. Trots felaktig svarshantering har uppföljning av patienten fungerat planenligt.

En patient med känd cancersjukdom med misstänkt spridning genomgår biopsi (vävnadsprovtagning)som led i utredningen och utskrivs till hemmet i väntan på vidare vård. Efter att patienten skrivits ut får berörd vårdavdelning per telefon ett preliminärsvar rörande biopsin, som inte visar någon säker spridning av cancersjukdomen. Det definitiva provsvaret, som avviker från det preliminära svaret, upptäcks av läkare i dennes post vid återkomst från semester. Trots felaktig hantering av provsvar har uppföljning av patienten fungerat enligt plan.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Vid mottagande av preliminära provsvar via telefon ska faxsvar begäras där det tydligt framgår vem som lämnat svaret, datum och kontaktuppgifter. Anteckning om detta ska göras i digitala patientjournalen Melior. Rutin har utformats.
  • Genomgång av postrutiner för att säkerställa funktioner även under semestertid.
  • Ny rutin för omhändertagande av PAD-svar (om mikroskopiskt undersökta vävnadsprover). Alla patienter med frågeställning om malignitet (malign = elakartad) ska ha en dokumenterad uppföljning. 

Socialstyrelsens beslut 2012-11-29

Socialstyrelsens bedömning: Adekvata åtgärder har vidtagits vid Ortopedi vad gäller omhändertagande och dokumentation av PAD-svar och postrutinerna har setts över och säkerställts även under semesterperioder.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-11-29 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m