Fel kirurgiskt ingrepp utfördes

En patient som remitterats för operation av anal fistel opererades istället för anal fissur. Dagen efter uppdagades att fel ingrepp utförts. Patienten genomgick senare ny, korrekt kirurgisk åtgärd. Trots detta ingrepp har patienten kvarstående problem.

Patienten hade remitterats till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för operation av anal fistel (falsk gång från en inflammerad körtel i ändtarmen och ut till huden). På grund av annat sjukdomstillstånd planerade man att genomföra ingreppet på Kirurgi Sahlgrenska sjukhuset.

I operatörens bedömning inför operationen beskrevs att patienten hade symptom på anal fissur (spricka vid ändtarmsöppningen) - inte fistel - och patienten genomgick för detta tillstånd operation med delning av sfinktermuskeln (ringmuskeln runt ändtarmsöppningen).

Dagen efter operationen uppdagades att fel kirurgiskt ingrepp utförts. Patienten genomgick elva dagar senare ny, korrekt kirurgisk åtgärd med klyvning av fistelgång. Trots detta ingrepp har patienten kvarstående problem.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

I avvikelserapporten föreslås att vådpersonalen ska lyssna till patientens berättelse, men också noggrant läsa remisser och de journalanteckningar som finns.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-08

Socialstyrelsen vill betona vikten av att opererande läkare ges reella möjligheter att inför ett ingrepp sätta sig in i patientens sjukdom och den planerade åtgärden.

Patienten hade talat med läkaren inför operationen men önskade ytterligare samtal då han uppfattat att det kunde finnas missförstånd. Han sövdes dock innan den tillkallade operatören kom. Av WHOs checklista vid operation framgår att det ska vara klargjort vilken operation som ska utföras innan patienten får narkos och han/hon ska även ge sitt samtycke. Socialstyrelsen måste därför ställa sig kritisk till både omhändertagandet av patienten och till opererande läkares agerande.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-08 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m