Dödsfall efter fördröjd ortopedisk operation

En patient med knäfraktur blev inlagd med helbensgips. Operation med specialprotes planerades. Protes fanns ej tillgänglig och patienten bedömdes klara att vänta tre dagar. Patienten försämrades, överfördes till intensivvård och avled på tredje dagen.

En patient med reumatoid artrit inkom efter fall i hemmet. En protesnära fraktur i höger knä diagnostiserades. Patienten blev inlagd med helbensgips, och operation med specialprotes planerades - alternativt amputation, vilket patienten motsatte sig. För frakturen lämplig protes fanns ej tillgänglig och patienten bedömdes klara att vänta i tre dagar.

Dagen efter konstaterades lågt blodvärde, och patienten försämrades i allmäntillstånd de närmaste dagarna och överfördes till intensivvårdsavdelning. Påföljande dag beslutades om palliativ vård och ytterligare en dag senare avled patienten. Det har senare framkommit brister i dokumentation, det framgick inte att patienten var lungsjuk. Även brister i omvårdnadsrutiner för svårt sjuka patienter framkom. Anhöriga har kritiserat att patienten inte övertalades att genomföra annan operation.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Skapa helhetssyn på den åldrade patienten utifrån ett medicinskt perspektiv.
  • Förbättra rutinerna så att beslut om operationsmetod tas snarast och snabbt kommuniceras till patient eller anhöriga.
  • Utbilda omvårdnadspersonal i frakturlära.
  • Införa ny rutin för provtagning för Hb i samband med protesnära frakturer.
  • Gå igenom händelseanalysen med vårdpersonalen på avdelningen och ha fortsatta etiska diskussioner om bemötande.
  • Uppdatera verksamhetens läkemedelsordinationer enligt generella direktiv.

Socialstyrelsens beslut 2012-09-05

Vårdgivaren ska redovisa att de förbättringsåtgärder som beskrivs i verksamhetens handlingsplan har genomförts. Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 18 september 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-09-05 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-10-30

Vårdgivaren har inkommit med en redogörelse som beskriver att följande åtgärder nu vidtagits:

  • Etikdiskussioner inom verksamheten om kommunikation, bemötande samt vård och behandling.
  • Utbildning för vårdpersonal i frakturlära och helhetssyn på den åldrande patienten ur ett medicinskt perspektiv.
  • Ny rutin angående Hb-kontroll vid protesnära frakturer.
  • Uppdatering och genomgång av omvådnadsrutiner.
  • Genomgång av händelseanalysen med vårdpersonalen på den aktuella enheten.

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet kan därför avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-30 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m