Död genom självdestruktiv handling

Patienten, som upplevt dramatiska händelser, missbrukade cannabis och hade haft återkommande depressioner och ångest. Patienten hade vårdats inneliggande, haft kontakt med öppenvård samt sociala insatser. Patienten avled genom självdestruktiv handling.

Patienten hade upplevt dramatiska händelser under barndomen, flashbacks och ångest. Patienten missbrukade cannabis sedan tonåren och hade haft kontakt med Beroendevården. Patienten hade vårdats inneliggande vid några tillfällen, haft kontakt med öppenvård samt sociala insatser då det även varit en social problematik. Patienten hade haft återkommande depressioner, ångest och oro. Patienten avled genom självdestruktiv handling. 

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Händelseanalysen påpekar avsaknaden av vårdformen mellan vårdboende kopplat till "dygnet-runt-hållande" med psykiatrisk och psykosocial kompetens. I olika sammanhang har Beroendevården lyft behovet av en sådan resurs i samverkan med socialtjänst. Detta utvecklingsarbete bör fortsätta.
  • Specialistläkarbristen inom Beroendevården är ett stort problem avseende inte minst kontinuitetsaspekt. Vårdkedjan Unga Vuxna har nyligen fått ett tillskott med en specialistläkare, vilket således kommer att förbättra förutsättningarna avseende kontinuitet mellan öppen- och slutenvård.
  • Analysen föreslår att en avdelning inom Beroendevården utses som basavdelning för eventuell inläggning då avdelningen för Unga Vuxna är semesterstängd. Detta ska realiseras.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-08

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett händelsen i tillräcklig omfattning, identifierat bristområden och tagit fram förslag på åtgärder som kommer att behandlas. Det är vårdgivarens ansvar att redovisade åtgärder införs i verksamheten och att de följs upp så att de får avsedd effekt.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-08 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m