Del av tjocktarmen opereras bort utan att cancermisstänkt polyp påträffas

Vid datortomografisk undersökning av tjocktarmen verkar patienten ha en polyp, som misstänks vara cancer. Kompletterande koloskopi planeras, men patienten vill inte skjuta på operationen. Del av tjocktarmen opereras bort utan att någon polyp påträffas.

Vid datortomografi kolografi (datortomografisk undersökning av tjocktarmen) verkade patienten ha en polyp, som kunde misstänkas vara cancer. Patienten genomgick sedvanliga rutiner med terapibeslut på multidisciplinär behandlingskonferens. Ur journalen framkommer att man initialt planerat kompletterande koloskopi (undersökning av tjocktarmen med hjälp av böjligt fiberoptiskt instrument), men patienten ville inte skjuta på operationen eftersom det kunde röra sig om cancer och patienten var dessutom tidigare behandlad för två polyper i tarmen.

Tjocktarmen på höger sida opererades bort utan att någon säker polyp kunde påträffas. Någon månad senare hade patienten täta avföringstömningar med blodtillblandning. Koloskopi visade ulcerös colit (kronisk inflammatorisk tarmsjukdom i tjocktarmens slemhinna). Någon säker cancer gick ej att påträffa i operationspreparatet. Enligt HTA-analys (samlad analys av metodernas effekter) vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2009 är datortomografi kolografi jämförbart med koloskopi för att upptäcka cancer.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Infört rutin där det tydligt framgår att koloskopi är obligatorisk inför operation av polyp/tumör i tjocktarm eller ändtarm i de fall detta är möjligt.
  • Tydligare patientansvar för läkarna.
  • Röntgenläkare ska medverka vid varje behandlingskonferens.
  • Undvika perioder med ökad arbetsbelastning genom produktionsplanering.
  • Påbörjat införandet av SBAR som ett verktyg att stärka kommunikationen mellan läkare och patient/anhöriga.
  • Infört checklista för läkarnas bedömning inför operationen.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-23

Socialstyrelsens bedömning: Patienten genomgick en bukoperation i onödan. Patienten har utsatts för en vårdskada i och med den onödiga operationen.
    Socialstyrelsen finner i sin granskning att verksamhetens interna anlys innehåller flera förslag på åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas. Socialstyrelsen bedömer att förslagen är relevanta och noterar att alla föreslagna åtgärder nu är införda i verksamheten.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut  >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m