Cancersjuk dog av blodförgiftning

Inför en strålbehandling fann man att patienten hade lågt antal vita blodkroppar och behandlingen ställdes in. Den fjärde dagen, då patienten kom till strålbehandlingsavdelningen, lades patienten in, fördes till intensivvården och avled i blodförgiftning.

En patient med avancerad tonsillcancer behandlades med strålning och cellgifter. Det planerades en behandlingstid på sex veckor med veckovisa läkarbesök för att bedöma allmäntillstånd och hur patienten klarade behandlingen. Inför den sjätte planerade behandlingen fann man att patienten hade lågt antal vita blodkroppar och behandlingen ställdes in. Patienten hade besvär med att äta och fick sond (slang ner till magen för näringstillförsel) utan att bli inlagd på sjukhuset - på grund av platsbrist och därför att patienten ansågs klara det.

Patienten hade inflammation och sår i munhålan och bedömdes därför som riskpatient. Enligt vårdavdelningen, som patienten kontaktat inför behandlingen, skulle patienten själv meddela detta till strålbehandlingsavdelningen.
 
Strålbehandlingsavdelningen meddelades inte, och dess personal uppmärksammade inte dokumentationen som var skriven på annan enhet. Den tredje dagen hade patienten tid för veckovis mottagning, men då uppmärksammades inte det låga antalet vita blodkroppar och patienten berättade inte om febern.
 
Den fjärde dagen, då patienten kom till strålbehandlingsavdelningen, lades patienten in. Patienten fördes senare till intensivvården via den mobila intensivvårdsgruppen, och där avled patienten i blodförgiftning på grund av för lågt antal vita blodkroppar.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • En standardvårdplan har tillskapats där sjuksköterskor ansvarar för att föra in information av betydelse för behandlingen. Sjuksköterskor på dagvård, vårdavdelning eller strålbehandling åläggs ansvar att föra information av väsentlig betydelse vidare till läkare, i första hand stråljouren.
  • Rutinerna för sjuksköterskornas arbetssätt på strålbehandlingen har reviderats så att man säkerställer att uppgifter i standardvårdplanen kontrolleras och är uppdaterade.
  • Vårdpersonalen på strålbehandlingen har fått ett ökat ansvar att agera när en patient blir försämrad och inte bara föra patienten till vårdavdelningen vilket tidigare var praxis.
  • Ett system med kontaktsjuksköterskor planeras.
  • Ett utbildningsprogram för omhändertagande av patienter med benmärgspåverkan planeras.
  • En skriftlig patientinformation avseende infektionssymtom har tagits fram.
  • Ett akutrum har iordningställts på strålbehandlingsavdelningen.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-08

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har i sin utredning framhållit en rad brister i verksamhetens organisation och vidtagit åtgärder för att komma till rätta med dessa brister. Åtgärderna är adekvata för att minska risken att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-08 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m