Cancer upptäcktes inte hos patient som behandlats för analfistlar

En patient som under ett par års tid behandlats för analfistlar visade sig  efter vävnadsundersökning hos annan sjukvårdinrättning ha cancer, vilket tidigare inte omnämnts.

Patient som tidigare under ett par års tid behandlats för analfistlar. Söker ånyo för liknande besvär. Undersöks, behandlas operativt vid tre tillfällen och kompletterande utredning påbörjad med bland annat MR. Före senaste behandlingstillfället har patienten sökt annan sjukvårdsinrättning där man tagit prov från förändring man påträffat runt ändtarmen. Denna förändring är inte omnämnd i samband med tidigare undersökningar. Vävnadsundersökning visar cancer.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • PM om rutiner för vävnadsprov i samband med kronisk analfistel samt magnetkameraundersökning i samband med dessa tillstånd.
  • Införande av telefonsvararsystemet Tele-Q och Mina vårdkontakter på webben.
  • Rutiner för återkoppling till patienterna.
  • Införande av ett strukturerat kommunikationssätt enligt SBAR-modellen.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-10

Socialstyrelsens bedömning: Tillfredsställande åtgärder är vidtagna för att minimera risken för ett upprepande av en händelse som denna.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m