Brister i akututrustning och i kännedom om dess placering

Personal som upptäckte att patienten försökt ta sitt liv larmade sjuksköterska och påbörjade hjärtlungräddning. Medarbetaren som skulle hämta akutväska och defibrillator hittade akutväskan, men inte defibrillatorn. Syrgasslangen fanns inte på plats.

Patienten vårdades på psykiatrisk akutvårdsmottagning efter självmordsförsök. Patienten hade tidigare haft kontakt med specialistpsykiatrin och inlades nu enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård då patienten motsatte sig vården.

Under det aktuella vårdtillfället hade patienten särskild tillsyn de första dagarna då självmordsrisken bedömdes förhöjd. Den extra tillsynen avvecklades då patienten uppgav att det inte fanns tankar på att skada sig. Dock var patienten deprimerad och kände sig abstinent. Det framkom då att patienten under ett par år missbrukat centralstimulerande mediciner och bensodiazepiner, varför man gjorde läkemedelsjusteringar med avseende på eventuell abstinens. Överföring till beroendeklinik planerades.

Tredje dygnet på den aktuella avdelningen genomförde patienten ett allvarligt självmordsförsök. Personal som upptäckte patienten larmade sjuksköterska och påbörjade hjärtlungräddning. Mentalskötare som skickades för att hämta akutväska och defibrillator hittade akutväskan, men inte defibrillatorn.

Cirka fem minuter efter att patienten hittades kommer det mobila intensivvårdsteamet, och sjuksköterskan kunde då själv hämta defibrillatorn. Patienten återfick hjärtrytm efter cirka fyra minuter och patienten var uppkopplad och fick syrgas med hjälp av sugslang, eftersom syrgasslang inte fanns på plats, då utrustningen använts tidigare under dagen och inte blivit återställd.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2013-08-14

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-08-14 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m