Bristande övervakning av sjuk patient

Patienten inkom med näsblödning. Blödningen stoppades. Patienten fick vänta på vårdplats på vårdavdelning. En halvtimme efter att patienten senare fått plats på avdelningen hittades han livlös på rummet och trots snabbt igångsatt återupplivning avled han.

En patient med känd skrumplever, två hjärtinfarkter och blödande magsår i sin sjukdomshistoria inkommer på grund av näsblödning. Blödningen stoppades på adekvat sätt med bakre och främre tamponad.

Medicinjour kontaktades för ställningstagande till kompletterande medicinsk behandling på grund av patientens koagulationsrubbning på grund av skrumplever. Medicinjouren kontaktade även koagulationsjour, och man kom överens om behandlingsriktlinjer.

Överflyttning till vårdavdelning skedde inte direkt efter läkarbedömning/behandling, eftersom det var fullt på vårdavdelningen. Det tog ett par timmar att utlokalisera patienter från avdelningen för att bereda plats, och under tiden väntade patienten på mottagningen som saknade avsedd övervakningsplats med adekvat personal och utrustning. Patienten fick i stället ligga på ett förberedelserum och genom omdisponering av personal ordnade man en sjuksköterska till patientens rum.

En halvtimme efter att patienten senare fått plats på vårdavdelning hittades han livlös på rummet och trots snabbt igångsatt återupplivning avled patienten.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Tydliga rutiner för vilka patienter som ska tas emot på akutmottagningen och vilka som ska tas emot på Öron-, näs- och halssjukvårdens jourmottagning.
  • Skapa skriftlig rutin för akut omhändertagande av patienter, inklusive rutin för akut bedömning av hälsotillstånd, prioritering och bedömning av vårdnivå.
  • Införa regelbunden träning av akut omhändertagande och Hjärtlungräddning.
  • Skapa en beredskapsplan för extraordinära situationer, till exempel personalbrist och extra vårdkrävande patienter.
  • Införa regelbunden bedömning av medarbetares kompetensnivå.
  • Se över vårdplatsplaneringen.
  • Se över materialförsörjningen.
  • Se över läkemedelsförsörjningen på mottagningen.
  • Planera lämpliga lokaler för omhändertagande på mottagningen.
  • Se över rutinerna för rapportering i samband med inläggning på vårdavdelning och tydliggöra rutiner för överlämnande av medicinskt ansvar.
  • Införa kommunikationsverktyget SBAR.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-16

Vårdgivaren ska

  • Redovisa hur åtgärdsplanen i händelseanalysen har genomförts. Kopior av de upprättade skriftliga rutinerna ska bifogas redogörelsen.
  • Redovisa hur egenkontrollen ska bedrivas av att de nya rutinerna efterlevs och får avsedd effekt.
  • Särskilt redovisa hur bemanning och kompetensförsörjning ska anpassas till vårdbehovet hos de patienter som tas emot på Öron- näs- och halssjukvårdens jourmottagning, samt patienter inom andra verksamhetsområden som är i behov av vårdinsatser från konsulterande öron-, näs- och halsläkare.

Redovisningen av vidtagna åtgärder samt kopior av upprättade rutiner ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 30 november 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-16 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-12-05

Socialstyrelsens bedömning: Ett omfattande förändringsarbete har satts igång, och relevanta åtgärder har vidtagits. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-05 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m