Brännskadad av värmetäcke under operation

Under operationen låg patienten på ett värmetäcke. Efter operationen utvecklades brännskadeliknande blåsor på säte och lår. Brännskadorna har krävt lång plastikkirurgisk behandling samt förlängd vårdtid, både inom intensivvård och på vårdavdelning.

Patienten opererades på grund av brustet aortaaneurysm (åderbråck på stora kroppspulsådern). Under operationen låg patienten på ett så kallat värmetäcke, där man aktivt reglerar temperaturen till önskad nivå. Under operationen var värmetäcket inställt på temperatur 37 - 40 °. Direkt efter operationen noterades blöt och blåmissfärgad hud kring säte och båda lår. Dagen efter operationen hade det utvecklats decimeterstora brännskadeliknande blåsor vid samma område. Plastikkirurg bedömde tillståndet som andra och tredje gradens brännskada. Brännskadorna har krävt lång plastikkirurgisk behandling samt förlängd vårdtid, både inom intensivvård och på vårdavdelning.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Utbildning för samtlig personal vid operationsavdelningen om aktiv värme under operation.
  • Utbildning för samtlig personal avseende värmeutrustning på operationsavdelningen.
  • Revidering av rutin för mätkälla av kroppstemperatur vid stor bukkirurgi.
  • Revidering av rutin för mätkälla av kroppstemperatur på traumasal vid alla akuta ingrepp.
  • Revidering av användarmanual till uppvärmningstekniken WarmCloud.

Socialstyrelsens beslut 2012-12-11

Socialstyrelsens bedömning: Adekvata åtgärder har vidtagits för att minska risken för en återupprepning.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-11 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m