Blodcentral lämnade ut blod av fel blodgrupp

Blod med patientens blodgrupp 0 RhD negativ beställs. Man utlämnar felaktigt 0 RhD positivt. Händelsen uppmärksammas och transfusionen avbryts kort efter transfusionsstart. Patienten får så kallad Rh-profylax och utvecklar inga symptom utan mår bra.

Två påsar blod med patientens blodgrupp 0 RhD negativ beställs. Man utlämnar felaktigt två enheter 0 RhD positivt. Händelsen uppmärksammas av personal på den avdelning som transfunderar patienten, och transfusionen avbryts kort efter transfusionsstart. Patienten får så kallad Rh-profylax och utvecklar inga symptom utan mår bra. I bloddatasystemet ProSang är det inte möjligt att lämna ut felaktigt blod utan att man aktivt forcerar varningstext.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Repetition av rutiner vid transfusion av blodkomponenter.
  • Revidering av PM gällande rutiner vid transfusion av blodkomponenter.
  • Genomgång av transfusionsdokument på avdelningsmöten och vid rapporttillfällen.
  • Genomgång av befintliga varningstexter i ProSang för att om möjligt minska antalet varningstexter.
  • Införa åtgärd i nästa version av ProSang för att föhindra att varningstext blir forcerad av misstag.
  • All personal ska logga in/ut i ProSang och informeras om detta på personalmöte.
  • Rutiner för läkardokumentation vid ordination av blodkomponenter.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-24

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren brast i att ge en god och säker vård när en patient med 0Rh negativ blodgrupp felaktigt transfunderades med 0Rh positivt blod i samband med en dialysbehandling. Socialstyrelsen bedömer att omedelbara adekvata åtgärder vidtogs när felet upptäcktes och patienten kom inte till skada.
    I den gjorda granskningen finner Socialstyrelsen att verksamhetens interna analys innehåller ett antal förslag på åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas. Socialstyrelsen bedömer att dessa åtgärdsförslag är relevanta.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m