Bedövades i fel ben

Patienten skulle opereras i knäskålen. I samband med anestesiprocedur lades blockaden i fel ben. Man valde då att söva patienten och lägga lokalbedövning i det opererade benet i slutet av operationen. Patienten fick inga kvarvarande men av det inträffade.

Patienten skulle genomgå operation av knäskålen. I samband med anestesiprocedur lades blockaden i fel ben. Man valde då att söva patienten och lägga lokalbedövning i det opererade benet i slutet av operationen. Patienten fick efter operationen kvarstanna på postoperativa avdelningen tills blockaden i det oopererade benet släppt. Patienten fick inga kvarvarande men av det inträffade.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Aktiv kontroll av sidomarkering på patienten
  • Förbättring av dokumentation vid nervblockad.
  • Förbättring av kommunikation - sjuksköterska (enligt SBAR-modellen).
  • Personalträning i "kommunikationssimulatorskola".
  • Bättre följsamhet till WHOs checklista.
  • Översyn av arbetsrutiner i syfte att minska antalet personer runt patienten.
  • Översyn av arbetsmiljön på preoperativa enheten i syfte att minska stressen.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-01

Socialstyrelsens bedömning: Bristerna i denna händelse ska kritiseras. Bristerna tyder på såväl systemfel som individuella brister och omfattar organisation, resurser, kompetens och rutiner.

De i händelseanalysen föreslagna åtgärderna kan öka förutsättningarna för ett patientsäkert omhändertagande men vikten av kontinuerlig uppföljning och kontroll av verksamhetens alla delar kan inte nog poängteras.

Socialstyrelsen kommer att göra en uppföljning av ärenden vid Ortopedi, Mölndals sjukhus. Detta ärende kommer att ingå i denna uppföljning.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m