Barn föds livlöst efter igångsättning av förlossning

Förlossningen ska sättas igång för en kvinna som gått över tiden. Under själva igångsättningen tillstöter komplikationer och barnet som föds, under akut kejsarsnitt, är livlöst.

En frisk förstföderska bedöms i vecka 42 och läggs då in för  igångsättning av förlossningen. På förlossningen är då övervakningskurvan (CTG-kurvan) normal och patientens igångsättningen startar. Påföljande dag fortsätter igångsättningen. Senare samma kväll bedöms CTG-kurvan som normal.

Efter samråd med förlossningsjour flyttas patienten till BB-avdelning för att sova.
Efter en timme på BB-avdelningen noteras att den så kallade propessen, det vill säga medel för livmoderhalsutmognad, har fallit ut. Förlossningsjouren informeras och en ny propess ordineras.

Patienten åker sedan ner från BB-avdelningen till förlossningsavdelningen för fortsatt igångsättning av förlossningen.

Då noteras att propessen ramlat ut 20 minuter tidigare. När fosterövervakningskurvan kopplas registreras låg hjärtfrekvens hos barnet varför man utlyser larmkejsarsnitt.

Barnet som föds är livlöst. Återupplivningsförsök avbryts efter 20 minuter.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Tydligare PM med utökade övervakningsrutiner.
  • Inducerade (igångsatta) patienter ska inte vårdas på BB-avdelning.
  • Tillgänglighet till CTG-övervakning under induktion.
  • Reserverad plats på förlossningsavdelning.
  • Vid behov efterhöra platser på andra enheter inom verksamhetsområdet.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-18

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig omfattning och vidtagit de åtgärder som krävs för att hög patientsäkerhet ska kunna uppnås.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-18 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m