Baby fick för hög dos av läkemedel

En baby som fick dialys ordinerades en spruta med läkemedlet Catapresan. Detta gavs i tio gånger för hög dos vilket senare upptäcktes. Babyns hälsa påverkades  tillfälligt. 

Baby med pågående dialysbehandling ordinerades läkemedlet Catapresan intravenöst. Detta  gavs i tio gånger för hög dos. Efteråt blev babyn blek, kallsvettig och mer missnöjd, men återhämtade sig på ett par timmar. I samband med att nästa dos skulle ges upptäcktes att föregående dos hade varit tio gånger för hög.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Diskussion och information vid läkarnas och enhetens arbetsplatsträffar.
  • Ytterligare diskussion och uppföljning vid sjuksköterskemöten.
  • Arbetsgruppen för spädning av läkemedel informerades om att det behövdes en skriflig spädningsrutin.
  • Initiering av journalsystemets läkemedelsmodul för att lägga till anvisningar med varning om felaktig dosering.
  • Föräldrarna har informerats om händelsen.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-31

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har vidtagit åtgärder i syfte att hindra och begränsa att liknande händelser inträffar. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m