Avled efter blödning mellan hjärnhinnorna

Patienten lades in akut på grund av blödningar mellan hjärnhinnorna på båda sidorna av huvudet. Blodansamlingarna i skallen opererades bort. Nya blödningar tillkom och patienten opererades ännu en gång. Trots dessa åtgärder blev patienten sämre och avled.

Patienten lades in akut på neurokirurgisk avdelning på grund av blödningar mellan hjärnhinnorna på båda sidorna av huvudet med ett par veckors symptom. Patienten försämrades under vårdtiden med tecken på förhöjt tryck inne i skallen. Blodansamlingarna i skallen opererades därför bort, och patienten fick dränage (rör för att leda bort vätska) enligt lokala rutiner. Patienten blev bättre och ett dygn efter operationen togs dränaget bort.

Kort tid efter att dränaget avlägsnats blev patienten hastigt sämre på grund av nya blödningar mellan hjärnhinnorna på båda sidorna av huvudet, och dessa blodansamlingar togs bort genom ny operation. Trots dessa åtgärder försämrades patienten och avled.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Det finns alltid en risk för blödningar vid alla kirurgiska ingrepp, och hjärnan är särskilt känslig för blödningar. Vid den interna utredningen har inget avvikande framkommit angående övervakning eller dränhanteringen, men rutinerna för drändragning har skärpts ytterligare enligt försiktighetsprincipen.

Rutin "Kroniskt subduralhematom" har kompletterats avseende avstängning av sug innan dränaget tas bort.

Ny evidens beträffande nuvarande och nya metoder avseende drändragning följs upp kontinuerligt.

Socialstyrelsens beslut 2013-02-21

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivarens utredning av händelsen har inte gett något entydigt svar på varför patienten drabbades av ytterligare blödningar/infarkter i samband med borttagandet av dränagen. Av händelseanalysen framkommer inte hur hemostasen (avstannandet av blödningen) hanterades under den första operationen, och Socialstyrelsen finner det anmärkningsvärt att man vid reoperationen upptäckte två artärer i de gamla operationssnitten på båda sidorna som stod och sprutade under högt tryck. Utredningen har inte gett svar på om orsaken till detta var bristande operationsteknik eller möjligen annan orsak. Vad gäller rutinen för borttagande av dränagen varierar det mellan olika sjukhus, enligt utredningen, och det finns inte tillräcklig evidens för att förespråka något sätt framför andra.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-21 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m