Apparatur med fabrikationsfel visade felaktigt blodtrycksvärde

En patient som kommit till operation fick plötsligt oväntat högt blodtryck som inte stämde med den kliniska bedömningen. Det visade sig att apparaten för blodtrycksmätning hade ett fabrikationsfel.

En patient kommer till operation med förhöjd hjärtrytm och utan mätbar puls. Patienten ansluts till en utrustning för blodtrycksmätning. Plötsligt får patienten högt blodtryck, som inte alls stämmer med den kliniska bedömningen. Patienten får läkemedel som vidgar blodkärl. Patienten undersöks med TEE (transesophagal ekokardiograf), som tar bilder av hjärtat via luftstrupen. Efter ett tag uppmärksammas att blodtrycket ändrats. Sedan apparaten för blodtrycksmätning justerats, har patienten har ett lägre tryck, vilket stämmer med den kliniska bedömningen. Det visar sig för blodtrycksmätning hade ett fabrikationsfel.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Omedelbara åtgärder var

  • Kontakt med Medicinsk Teknisk Avdelning (MTA) för genomgång av felaktig tryckkabel. Man upptäckte då en igensatt kanal.
  • Kontroll, rensning och säkring av samtliga kablar på verksamhetsområdet.
  • Information både muntligt och skriftligt till verksamhetsområdets alla enheter.
  • MTA tog omedelbart kontakt med företaget.
  • Ej korrekta kablar togs omedelbart ur bruk.

Senare togs beslut om att inte använda dessa kablar (multikablar) överhuvudtaget. Bytte ut alla dessa kablar till singelkablar där samma problem inte finns.

Socialstyrelsens beslut 2011-05-11

Socialstyrelsen avslutar ärendet utan vidare åtgärder.

Socialstyrelsens bedömning: Då utredningen visar att orsaken till händelsen berodde på fel i produkten och något handhavandefel inte gjorts, utreder Socialstyrelsen inte ärendet vidare.

Socialstyrelsens beslut som PDF

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m