Ändring i informationssystem ledde till felaktigt besvarade blodgrupperingar

Vid förändringar av parametrar i informationssystemet ProSang ändrades ett antal inställningar felaktigt. Vid ny blodgrupperingsanalys på patient kunde ProSang därmed byta blodgrupp utan att larma om avvikande resultat från tidigare besvarad blodgrupp.

I samband med förändringar av generella blodspärrsparametrar i informationssystemet ProSang ändrades ett antal inställningar felaktigt. Detta resulterade i att vid utförande av ny blodgrupperingsanalys på patient kunde ProSang byta blodgrupp utan att larma om avvikande resultat från tidigare besvarad blodgrupp på patienten.

Personal upptäckte efter cirka två veckor fyra felaktigt besvarande blodgrupperingar som relaterade till felinställda generella blodspärrsparametrar. De generella blodspärrsparametrarna återställdes och de felaktiga blodgruppssvaren raderades och besvarades med korrekta svar. Samtliga blodgrupperingar utförda under perioden med förändrade parametrar kontrollerades och jämfördes med tidigare utförd blodgruppering.

Ingen patient kom till skada under perioden med felaktigt inställda parametrar.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-15

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-15

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m